Uma criança com TEA – Transtorno do Espectro Autista obteve a recomendação médica de realizar tratamento que consiste em sessões regulares de fonoaudiologia, terapia ocupacional com integração sensorial, e psicoterapia pelo método ABA (applied behavior analysis ou análise do comportamento aplicada).
Os planos de saúde são obrigados a cobrir todo o tratamento multidisciplinar da pessoa autista, sem limite do número de sessões.
No entanto, o plano de saúde desse paciente não possuía profissionais credenciados especializados em tais terapias na cidade. Ou, às vezes acontece de até existirem os profissionais credenciados, porém eles não possuem mais disponibilidade de horários para atendimento.
Quando isso acontece, a lei determina que a operadora do plano de saúde deve fornecer atendimento com profissional não credenciado na mesma cidade, ou em cidades próximas, seja ele credenciado ou não.
No caso de o atendimento ser realizado por profissional não credenciado, o plano de saúde deve efetuar o pagamento dos serviços diretamente ao profissional.
Porém, caso não exista profissional que preste os atendimentos na cidade do paciente ou em cidades próximas, a operadora do plano de saúde deve pagar também pelo transporte do paciente e seu acompanhante até um profissional que seja qualificado para realizar as terapias.
E se o plano de saúde não fizer isso, de forma que o paciente seja obrigado a buscar e pagar os atendimentos por conta própria (de forma particular), a operadora do plano de saúde deve depois reembolsar os valores das sessões de terapias e também do transporte utilizado.
Caso o plano não faça o reembolso dentro de 30 dias, pode ser necessário ingressar com processo judicial, em que a Justiça deve determinar que a operadora do plano faça o pagamento, podendo até mesmo bloquear valores em sua conta bancária caso não seja feito de forma espontânea.
Mas o plano de saúde pode descontar valores de coparticipação ao fazer o reembolso? Sim. Desde que esteja previamente escrito no contrato, a operadora do plano de saúde pode cobrar coparticipação.
No entanto, caso seja cobrado um valor de coparticipação muito alto, a ponto de isso inviabilizar o acesso ao tratamento de saúde, pois a família não consegue pagar, existe a possibilidade de a Justiça reduzir os percentuais de coparticipação, para um valor menor que não comprometa a condição financeira do paciente ou sua família.
