Uma paciente, beneficiária de plano de saúde empresarial, segmentação ambulatorial + hospitalar, buscou atendimento de emergência em um hospital credenciado ao plano, devido a problemas cardíacos, tendo o médico indicado a realização do procedimento de cateterismo.
Porém foi informada pelo funcionário do hospital de que o plano de saúde havia negado a solicitação de internação.
Por se tratar de um quadro de urgência, a fim de receber o atendimento médico necessário, a paciente emitiu um cheque caução ao hospital no valor de 5 mil reais, com a esperança de que essa quantia fosse ser devolvida após esclarecer a situação junto ao plano de saúde.
No entanto, após a paciente receber alta e entrar em contato com o plano de saúde, a operadora manteve a negativa de cobertura dos tratamentos médicos realizados no hospital, e o valor do cheque não foi devolvido.
Além disso, a paciente ainda recebeu do hospital a cobrança de uma conta de mais de 10 mil reais pelos serviços de saúde prestados (três diárias de internação, dietoterapia, exames, gasoterapia, materiais especiais, medicamentos, serviços de enfermagem, taxas de equipamentos e de uso das salas cirúrgicas).
Inconformada com a conduta do plano de saúde, a paciente ingressou com processo judicial contra a operadora.
Em sua defesa, a operadora relatou que o plano de saúde havia sido contratado apenas seis dias antes de a paciente buscar o atendimento de emergência. Então, a carência para casos emergenciais, que era de apenas 24 horas, já havia sido cumprida. Mas a carência para demais consultas, exames e internações, que, conforme estipulado no contrato, era de 60 dias, não havia sido cumprida.
Por isso, a operadora informou que cobriu, devidamente, tão somente as apenas as primeiras 12 horas de atendimento, em conformidade com a Resolução do Conselho de Saúde Suplementar que determina que, em planos hospitalares, quando o atendimento de emergência for efetuado no decorrer do período de carência, a cobertura é limitada até as primeiras 12 horas do atendimento, porém sem incluir internação, que, se for necessária, fica a cargo do paciente pagar de forma particular.
Em razão desses motivos apresentados é que a operadora do plano de saúde justificou a negativa de cobertura.
No entanto, a Justiça entendeu que a referida norma do Conselho de Saúde Suplementar não deve ser levada em consideração no caso, porque seria abusiva e colocaria o consumidor em desvantagem, conforme o que estabelece o Código de Defesa do Consumidor, pois “busca inviabilizar a cobertura e, por consequência, o próprio cumprimento do fim a que se propõe o contrato, que é a saúde do beneficiário”.
Assim, considerando que a negativa de cobertura foi abusiva e indevida, a operadora do plano de saúde foi condenada a restituir à paciente o valor de 5 mil reais do cheque caução, bem como a pagar a conta hospitalar.
