O rol da ANS se trata de uma Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar – uma agência reguladora vinculada ao Ministério da Saúde – que define quais exames, tratamentos, medicamentos, procedimentos e cirurgias os planos de saúde são obrigados a cobrir.
Em 2022 esse assunto se tornou polêmico e bastante discutido, pois o Superior Tribunal de Justiça (STJ) reafirmou que o rol seria taxativo, ou seja, que os planos de saúde não seriam obrigados a custear procedimentos que não estivessem na lista.
Mas, logo depois, foi aprovada uma lei que determina que os planos devem cobrir também os procedimentos fora da lista, desde que sejam eficazes cientificamente ou recomendados por órgãos de saúde.
Isso porque o rol da ANS pode demorar para ser atualizado e incorporar os novos procedimentos e tratamentos de saúde que vão surgindo com o passar do tempo e a evolução das ciências médicas.
Referida resolução contém uma lista extensa de todos esses procedimentos e tratamentos, indicando quais devem ser obrigatoriamente cobertos pelo plano de saúde a depender da segmentação contratada, que pode ser odontológica, ambulatorial, hospitalar com ou sem obstetrícia, e combinações entre esses.
A ANS determina que os planos de cobertura ambulatorial e hospitalar devem obrigatoriamente fornecer tratamento para todas as doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID) e Problemas Relacionados com a Saúde da OMS – Organização Mundial de Saúde.
Também devem ser inclusos serviços de enfermagem, alimentação, honorários médicos, anestesia e sedação, instrumentação, além de todas as taxas, materiais, medicamentos, órteses, próteses e outros insumos que forem necessários durante os atendimentos ambulatoriais, internações ou cirurgias. Caso o paciente seja menor de dezoito anos, o plano deve custear também as despesas de seu acompanhante.
O rol indica que alguns procedimentos são considerados de alta complexidade (PAC), por exemplo o tratamento para câncer (quimio e radioterapia), ressonância magnética, tomografia computadorizada, oxigenoterapia hiperbárica, diálise peritoneal, embolização e angioplastia, entre outros.
Esses procedimentos de alta complexidade não estão inclusos na cobertura parcial temporária (CPT). Isso significa que, quando a pessoa que contrata o plano de saúde possui uma doença ou lesão pré-existente, o plano de saúde não é obrigado a cobrir procedimentos de alta complexidade, para tratamento dessa doença, antes de um prazo estabelecido em contrato que pode ser de no máximo dois anos. Exceto se houver caso de urgência ou emergência, em que não se aplica a cobertura parcial temporária.
A resolução traz também as diretrizes clínicas e de utilização, que são alguns critérios médicos (requisitos clínicos) que devem estar presentes para que o plano cubra os procedimentos. Por exemplo, alguns medicamentos possuem cobertura somente para determinadas doenças.
Mas a Justiça costuma afastar a necessidade de preenchimento desses requisitos, por entender que os planos de saúde não podem se recusar a cobrir tratamentos que tenham sido prescritos pelo médico e estejam previstos no rol, independentemente das diretrizes de utilização. Pois, afinal, o médico é o responsável por definir qual o melhor tratamento para o paciente.
Contudo, é importante saber que os planos de saúde não são obrigados a cobrir todos os serviços de saúde. As operadores podem excluir da cobertura os seguintes procedimentos: tratamentos experimentais não registrados nem regulamentados, procedimentos com finalidade exclusivamente estética, inseminação artificial, produtos importados sem registro na ANVISA, medicamentos de uso domiciliar (exceto para tratamento de câncer), próteses e órteses não ligadas a ato cirúrgico, tratamentos ilícitos ou antiéticos, atendimento em casos de guerras e catástrofes, e acolhimento de idosos que não necessitem de cuidados médicos em ambiente hospitalar.
Para descobrir se um procedimento está previsto no rol da ANS, é possível consultar através do site https://www.ans.gov.br/ROL-web/
